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關于醫療、工傷、生育保險的政策解讀

來源:無錫市人力資源和社會保障局 時間:2018-04-05 作者:碩放人才網 瀏覽量:
信息索引號014008089/2018-00100發文日期2018-03-14公開日期2018-03-14
文件編號
公開時限長期公開
發布機構無錫市人力資源和社會保障局公開形式網站、文件、政府公報
公開方式主動公開公開范圍面向社會
有效期長期公開程序部門編制,經辦公室審核后公開
主題勞動、人事、監察--社會保障體裁通知
關鍵詞社會保障,通知,公開文件鏈接
內容概述今年1月15日至3月15日,無錫市在全市范圍內大規模開展“異地就醫直接結算集中宣傳暨醫療工傷生育保險常規宣傳活動”。市人社局在活動中深入貫徹黨的十九大精神,認真落實人社部和省人社廳要求,圍繞異地就醫直接結算、城鄉醫保整合、城鄉居民大病保險等熱點內...

  今年1月15日至3月15日,無錫市在全市范圍內大規模開展“異地就醫直接結算集中宣傳暨醫療工傷生育保險常規宣傳活動”。市人社局在活動中深入貫徹黨的十九大精神,認真落實人社部和省人社廳要求,圍繞異地就醫直接結算、城鄉醫保整合、城鄉居民大病保險等熱點內容,通過多層次、廣覆蓋、深入持久的系列宣傳,讓群眾能了解新形勢下醫療、工傷、生育保險政策及經辦工作情況。

  3月13日上午,無錫人社參加中國無錫政府網站在線訪談,訪談主題為“創新宣傳形式 加大宣傳力度 切實提升百姓醫保獲得感”,無錫市人力資源和社會保障局副局長、市社會保險基金管理中心主任楊喬良走進直播間,詳細介紹本次宣傳活動的開展情況,同時解答網友關心的醫療、工傷、生育保險等方面的熱點問題。

  以下是小編節選的在線訪談中的網友最關心的內容

  ▼

主持人:

  異地就醫現在是社會關注的熱點內容,群眾也都非常關心,目前我們無錫這塊工作具體進展如何?

楊喬良:

  異地就醫聯網結算工作是近年來黨中央高度關心、國務院重點督辦、老百姓迫切關注的一項重大民生工程。我市人社部門對這項工作高度重視、層層落實,社保經辦、信息加強協作,全面開展系統建設和工作布置,積極推進我市異地就醫聯網結算工作的開展。全市目前可以進行省內異地就醫聯網結算的醫療機構共有173家,跨省異地就醫聯網醫院共有30家。長期駐外異地就醫備案登記13365人,異地劃卡直接結算醫療費用6709.52萬元,醫保支付4819.30萬元。醫院轉外登記72人,自主轉外登記189人,其中劃卡結算102人次,發生醫療費用總額317.25萬元,其中醫保支付149.68萬元。同時我市在原有窗口備案登記的基礎上,引入“互聯網+”思路,進一步簡化備案手續、優化備案流程、擴充備案渠道,為參保人員提供大市一卡通、自主轉院等異地就醫項目的無錫人社手機微信端、人社網站、社會保障自助一體機等多種備案渠道。

主持人:

  好的,楊局長,您剛剛介紹的我們異地就醫工作取得了明顯成效,很多人已經實實在在享受到了政策紅利。那么請問下一階段我市還會對參保人員異地就醫推出更多便民利民舉措嗎?

楊喬良:

  異地就醫聯網結算工作是貫徹落實黨中央、國務院重大民生戰略部署,回應人民群眾呼聲和要求的切實體現。下一步,我們將繼續全力以赴做好異地就醫工作,細化經辦流程,優化經辦方式,強化經辦服務,為有異地就醫需求的全國各地參保人員提供更加優質高效的無錫社保經辦服務。

  一是進一步擴大異地就醫聯網醫院名單。今年我市將在目前的173家省內異地就醫聯網醫院和30家跨省異地就醫聯網醫院名單基礎上,進一步擴大我市的異地就醫聯網醫院數量,特別注重將社區衛生服務中心等基層醫療機構納入劃卡范圍內,充分保障廣大異地人員的就醫需求,切實將異地就醫聯網結算這項民生工程做實、做細,提升參保群眾的獲得感和幸福感。

  二是進一步優化異地就醫人員備案服務。在目前的備案管理基礎上,進一步簡化備案手續、優化備案流程、擴充備案渠道,引入“互聯網+”思路,充分利用互聯網、大數據等新模式,為參保人員提供除傳統的窗口登記外,如人社網站、社會保障自助一體機、手機APP、電子郵箱等多種備案渠道,實現“數據多跑路、群眾少跑腿”的“互聯網+人社”的服務新模式。

  三是進一步加強異地就醫宣傳服務工作。我們將結合本次異地就醫直接結算宣傳和醫療工傷生育政策宣傳活動,建立異地就醫等醫保政策宣傳工作長效機制,廣泛、深入、準確宣傳異地就醫直接結算政策要點、辦理流程、管理服務要求,切實讓百姓聽明白、會辦理,最大限度推進符合條件的參保人員事先備案、理性就醫、直接結算,不斷增強群眾獲得感、提高群眾滿意度,切實把好事辦好,把實事辦實。

主持人:

  這名網友是一位無錫的退休人員,她現在退休后返回宜興老家生活,想咨詢一下在宜興如何劃卡就醫?

楊喬良:

  好的,這位網友可以申請辦理大市一卡通。大市一卡通是指無錫大市范圍內市區、江陰、宜興三個統籌區之間的兩兩互通。三地職工醫療保險的參保人員可以持江蘇省統一制發的社會保障卡到社保經辦窗口登記備案,在不影響原醫保待遇和就醫方式的前提下,另外再選擇一地作為自己的就醫地,登記后即可在就醫地省內聯網醫院劃卡就醫。

  目前除支持三地經辦機構辦理外,無錫市區參保人員還可以通過以下三種方式自助辦理:

  (1)“無錫人社”微信公眾平臺,在微信搜索公眾號“無錫人社”或者掃描二維碼添加該平臺,進入公眾號后,在“微人社”模塊中選擇“社保查詢”,首次登錄需實名注冊,已注冊可直接輸入身份證、密碼登錄,登錄成功后,即可在“醫療保險”條目中選擇“大市一卡通”自助辦理;

  (2)無錫市人力資源和社會保障網上服務大廳,在大廳首頁注冊登陸后,在個人辦事—社會保險—醫療保險模塊下,選擇“大市一卡通”自助辦理;

  (3)社會保障自助一體機,參保人員可通過設置在各區社保辦事處、街道人社所、社區(村)的社會保障自助一體機,通過讀取“省卡”或公民身份證后,在社會保險—醫療保險—大市一卡通模塊下自助辦理。

主持人:

  好的,還有一名網友說,他的父親是退休工人,最近在人民醫院查出來肝臟有個包塊,想去上海瑞金醫院進一步檢查治療,想了解下轉院手續如何辦理?

楊喬良:

  好的,我市目前有兩種類型的轉院備案登記。第一種是醫院轉院,是經授權的我市市級醫院同意轉到外地相應指定醫院住院的情況。辦理手續為:參保人員攜帶由醫院蓋章同意的《無錫市醫療保險轉外就醫登記表》、本人江蘇省統一社會保障卡、身份證,到市社保中心各辦事處辦理備案登記手續。在外地指定醫院發生的當次符合本市社會醫療保險規定的住院醫療費用,先由個人自付10%后,再按規定享受待遇。第二種是自主轉院,主要是針對自主要求到外地(無錫市以外地區)住院治療的我市參保人員。辦理手續為參保人員攜帶本人江蘇省統一社會保障卡、身份證,到市社保中心各辦事處填寫《無錫市社會醫療保險自主轉外住院申請表》,辦理備案登記手續,在指定醫院發生的當次符合本市社會醫療保險規定的住院醫療費用,先由個人自付30%后,再按規定享受待遇。自主轉院除社保各辦事處柜面登記外,目前還開通了無錫人社微信公眾號自助登記。可通過微信搜索公眾號“無錫人社”,進入后在“微人社”模塊中選擇“社保查詢”,首次登錄需實名注冊,已注冊可直接輸入身份證、密碼登錄,登錄成功后,即可在“醫療保險”菜單中選擇“自主轉外住院”自助辦理。

主持人:

  這位網友說自己是一名民政部門認定的困難人員,想咨詢下醫保方面有沒有什么救助政策?

楊喬良:

  我市目前對經民政、人社、總工會和殘聯認定的醫療救助對象,主要有三個方面的醫保救助措施:

  (1)困難人員居民醫保繳費個人部分全部由財政托底;

  (2)錫人社發〔2017〕304號文明確,2017年10月1日起,困難人員大病保險起付線比普通參保患者降低50%,各報銷段報銷比例比普通參保患者提高5%;

  (3)將民政方面的醫療救助、大病保險和醫保在院結算程序整合,實現出院一票式結算,無需困難群眾再跑腿報銷。

主持人:

  這里有一位網友說自己是單位繳費的女職工,現在剛生完二胎在家休產假,她想了解下自己的生育津貼和營養費有多少?如何辦理領取手續?

楊喬良:

  好的,如果這位網友生育時單位連續繳費滿10個月,那么生育津貼將在她醫院生育劃卡后的三個月內自動支付到用人單位銀行賬戶,營養費是自動支付到女職工本人社保卡銀行賬戶的。其中生育津貼是按照職工產假天數計發,正常生育的128天,剖腹產的,增加15天,計發基數為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。一次性營養補助費計發標準目前為1563元。個人還可以通過無錫人社微信公眾號查詢具體金額和結算情況,登陸公眾號后,點擊微人社—社保查詢—生育保險即可。

主持人:

  這位網友想了解下目前市區居民醫療保險門診有些什么待遇?

楊喬良:

  好的。市區居民基本醫療保險遵循保障待遇和籌資水平對等的原則,住院為主、兼顧門診。執行社區醫院首診負責制,在非醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用和藥店購藥的費用,居民基本醫療保險不予支付。

  居民基本醫療保險不設個人賬戶,門診醫療費用為年度可使用限額。普通門(急)診發生的醫療費用年累計在1000元(含1000元)以內的由居民醫保基金和個人共同負擔。居民醫保基金支付比例如下:醫保范圍內的醫療費用,在定點社區衛生服務中心就醫的,居民醫保基金支付50%;在市內、外醫院就醫,辦理轉診手續的統一為40%,未辦理轉診手續的減半執行。超過1000元的部分,居民醫保基金不再支付。

  居民醫療保險另外設置了七種門診特殊病待遇,凡符合規定在門診進行血友病、再生障礙性貧血、精神病、丙型肝炎、惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析以及器官移植抗排異的藥物治療的參保人員,憑市級醫療機構鑒定證明,經過社保中心登記、社區醫院備案后,發生的符合規定的門診醫療費用,基金支付比例為90%。

主持人:

  這里還有一個網友,他說自己得了重大疾病,目前住院花了不少錢,聽說有大病保險可以再報銷一點費用,想問問如何辦理?

楊喬良:

  我市城鄉居民大病保險政策于2013年9月1日起正式實施,凡參加我市城鎮居民和城鎮職工基本醫療保險的參保人員,年度內發生的住院和門診特殊病種治療的合規醫療費用(這里說的合規費用,是不包括醫保全自費的項目的),經居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和職工補充醫療保險、公務員醫療補助補償后,個人負擔部分超過上一年度城鎮居民年人均可支配收入50%(2018年為1.8萬元)以上的部分將給予保障。保障范圍內的醫療費用:1.8萬元至5萬元的部分由大病保險基金支付50%;5萬元至10萬元的部分由大病保險基金支付60%;10萬元以上的部分由大病保險基金支付 80%。

  特別提醒這位網友,由大病保險支付的金額我們是全部做進社保系統,直接在醫院一票式劃卡結算的,不需要再進行報銷。

主持人:

  有一位網友說他在單位工作時發生了工傷,經過認定并且被鑒定為十級工傷,楊局長是否可以幫我們解讀一下,十級的工傷職工可以享受哪些工傷保險待遇呢?

楊喬良:

  好的。發生了工傷事故以后,受傷職工可以享受哪些待遇,相信是大家最為關心的問題。那么,我將工傷等級分為三類,來一一為大家解讀。按照相關法律法規的規定,職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的,應當保留勞動關系,退出工作崗位,由工傷保險基金支付一次性傷殘補助金,標準為:一級傷殘為27個月的本人工資,二級傷殘為25個月的本人工資,三級傷殘為23個月的本人工資,四級傷殘為21個月的本人工資。同時,由工傷保險基金按月支付傷殘津貼,標準為:一級傷殘為本人工資的90%,二級傷殘為本人工資的85%,三級傷殘為本人工資的80%,四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的,由工傷保險基金補足差額。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后,停發傷殘津貼,享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的,由工傷保險基金補足差額。職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,由工傷保險基金支付一次性傷殘補助金,標準為:五級傷殘為18個月的本人工資,六級傷殘為16個月的本人工資;受傷職工可以保留與用人單位的勞動關系,由用人單位安排適當工作。如果難以安排工作的,由用人單位按月發給傷殘津貼,標準為:五級傷殘為本人工資的70%,六級傷殘本人工資的60%,并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資的,由用人單位補足差額。經工傷職工本人提出,該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系,由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金,由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。職工因工致殘被鑒定為七級至十級的,由工傷保險基金支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為13個月的本人工資,八級傷殘為11個月的本人工資,九級傷殘為9個月的本人工資,十級傷殘為7個月的本人工資。勞動、聘用合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的,由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金,由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。

主持人:

  發生工傷事故對于任何一家企業、任何一個家庭來說,都是一件不幸的事,而工傷保險在職工最需要幫助的時候撐起了一把遮風擋雨的保護傘,真是“工傷事故無情、工傷保險有情”。那么,一旦發生了工傷事故,我們如何來進行理賠呢?

楊喬良:

  目前,我們為單位和受傷職工提供了線上和線下兩種理賠模式。單位經辦人和受傷職工可以攜帶相關資料到社保中心任何一個辦事處的窗口進行工傷保險待遇的申請,我們都將提供溫馨高效的服務。同時,對于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金的申請,我們實現了網上辦理,單位經辦人員只要使用CA登錄無錫市人力資源和社會保障網上辦事大廳,就可以實現待遇申請、資料上傳、線上辦理和進度查詢,足不出戶就可以完成待遇的申請。對于一些平時辦理時需要提交材料比較多的業務,比如工亡職工供養親屬資格核定,我們還開通了網上預約功能,通過網絡資料的上傳,辦理人員只要跑一次就可以完成整個業務的辦理。相信隨著“互聯網+”政務服務模式的推廣,我們將會為大家帶來更多更為高效便捷的服務。


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